Direito e Deveres em Planos de Saúde, Troca de Operadora, Negativas de Cobertora e atendimento.

Este artigo aborda os principais aspectos jurídicos, direitos do consumidor e jurisprudência atualizada sobre planos de saúde no Brasil, com foco em troca de plano, carências, negativas de atendimento e mecanismos de defesa do beneficiário.

Guia Completo: Direitos em Planos de Saúde, Troca e Negativas de Cobertura pelo Plano Atual

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal e, na esfera privada, regulamentado pela Lei nº 9.656/1998 e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A jurisprudência brasileira, especialmente a do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tende a proteger o consumidor em casos de abusividade, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

1. Troca de Plano de Saúde (Portabilidade de Carências)

Mudar de plano de saúde não significa necessariamente cumprir novas carências. A legislação prevê a portabilidade de carências, que permite a mudança sem a necessidade de novos períodos de espera para procedimentos.

Regras para Portabilidade:

• Permanência: Ter permanecido no plano anterior por no mínimo 2 anos (primeira portabilidade) ou 3 anos (se o plano anterior tinha cobertura parcial temporária).

• Adimplência: Estar com as mensalidades em dia.

• Faixa de Preço: A portabilidade voluntária geralmente exige que o novo plano tenha faixa de preço compatível com o anterior.

• Prazo: O pedido deve ser feito dentro da janela de 120 dias do aniversário do contrato.

• Portabilidade Involuntária: Se o plano for cancelado pela operadora (ex: falência ou encerramento da carteira), a portabilidade pode ser feita para planos mais caros.

Nota: Internação hospitalar atual impede a portabilidade, mas o simples tratamento médico não.

2. Negativa de Atendimento: O que fazer?

A negativa de cobertura por planos de saúde pode ocorrer, mas deve ser formalizada por escrito, com justificativa detalhada, conforme regras da ANS.

Situações comuns de abusividade (Lei nº 9.656/98):

• Negativa em Urgência/Emergência: É ilegal a negativa de cobertura em urgência/emergência após 24 horas da contratação, mesmo em período de carência.

• Doença Preexistente: O plano não pode negar atendimento alegando doença preexistente se não realizou exames admissionais, a menos que comprove má-fé do consumidor.

• Rol da ANS: A jurisprudência consolidada entende que o Rol da ANS é, em regra, exemplificativo, não taxativo. Se há recomendação médica e registro na ANVISA, a cobertura deve ser garantida.

• Procedimentos Experimentais: Apenas tratamentos experimentais ou estéticos não essenciais podem ser legitimamente recusados.

Como Agir Diante da Negativa:

1. Exija a Carta de Negativa: O plano deve fornecer por escrito o motivo da recusa, com a cláusula contratual.

2. Solicite Relatório Médico: Peça ao médico um laudo detalhado sobre a urgência e a necessidade do tratamento.

3. Reclame na ANS: Abra uma queixa na ANS.

4. Ação Judicial (Liminar): com esta reclamação o advogado pode Ajuízar ação com pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o tratamento imediato, especialmente em casos de risco de vida.

3. Jurisprudência e Direitos (STJ/STF)

O judiciário tem consolidado entendimento favorável ao consumidor:

• Danos Morais: A recusa indevida de cobertura gera, na maioria dos casos, indenização por danos morais, pois agrava o sofrimento do paciente. O MPF defende, inclusive, a indenização automática em certas negativas de procedimentos cruciais.

• Súmula 21 (ANS): A troca de plano dentro da mesma operadora (migração) não permite a exigência de novas carências.

• Coparticipação: Nos planos com coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado, nem ser superior ao valor da própria mensalidade.

• Negativação no SPC/Serasa: A operadora não pode negar a contratação de novo plano alegando que o consumidor está com o nome sujo.

• Cancelamento por Inadimplência: A rescisão por falta de pagamento só ocorre se houver o não pagamento de pelo menos duas mensalidades e consecutivas

4. Diferenças na Contratação

• Planos Individuais/Familiares: Maior proteção pelo CDC, reajustes regulados pela ANS.

• Planos Coletivos (Empresariais/Adesão): Regras contratuais mais flexíveis, mas ainda sujeitos à Lei 9.656/98.

• Autogestão: Geralmente não se enquadram totalmente no CDC, mas a jurisprudência aplica a Lei 9.656/98.

Aviso: Este artigo tem caráter meramente informativo e não substitui a consulta a um advogado especializado em direito à saúde. Estou a disposição para uma análise mais profundada sobre o seu caso.

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